Форма 7 Протокол осмотра места несчастного случая

Осмотр начат в ____ час ___ мин

Осмотр окончен в ___ час ___ мин

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ______________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай __________________________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)

Образец протокола осмотра места несчастного случая

"26" ноября_2004 г. с Старовым Эдуардом Анатольевичем

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

помощником начальника караула ПЧ-6 ГКЧС Чувашии

территория ГУП Чувашии «Чебоксарский хладокомбинат» "02" декабря 2004 г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в 11 час. 00 мин.

Осмотр окончен в 11 час. 15 мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ГКЧС Чувашии

______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации)

__________________________________________ от "02" _декабря_ 2004 г. N 498,

начальником караула ПЧ-6 ГКЧС Чувашии Куракиным А.В. (должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего на территории ГУП Чувашии «Чебоксарский хладокомбинат» 26 ноября 2004г.

(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя –

______________________________________________________________________

физического лица дата несчастного случая)

с помощником начальника караула ПЧ-6 ГКЧС Чувашии Старовым Э.А.

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии начальника ПЧ-6 ГКЧС Чувашии Захарова А.А.__________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре)

___________________________________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра изменилась, проезжая часть покрыта снежным покровом высотой 30 мм

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

___________________________________________________________________________________________________

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай Асфальтированная проезжая часть автодороги проходящей рядом с главным

(точное указание рабочего места, тип (марка),

корпусом объекта, шириной 8 метров. Асфальтное покрытие ровное, автодорога

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)

без бордюров. ___________________

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма ________

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности_отсутствуют_______________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

___________________________________________________________________________________________________

(занулений, изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший _при проведении учения Старов Э.А. был

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной

экипирован в боевую одежду пожарного, на спине нес аппарат АП-2000 (средство

защиты, их соответствие нормативным требованиям)

индивидуальной защиты органов дыхания и зрения)__________________________

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние

______________________________________________________________________

7) состояние освещенности и температуры освещение естественное, температура воздуха – 11 градусов С.

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

8) ____________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась _не проводилась _____________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты не изымались _____________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются _схема места происшествия на 1 листе ___

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц______________________________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления не поступили. Содержание заявлений: _______________________

(поступили, не поступили)

___________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________ А.В Куракин 02.12.2004г.

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

________________________________________________А.А. Захаров 02.12.2004г.

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены ______________________________________________________________________ (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух _______________________А.В. Куракин 02.12.2004г._

(подпись, фамилия, инициалы лица ,проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу _отсутствуют __________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

______________________________________________________________________

Протокол составлен начальником караула ПЧ-6 ГКЧС Чувашии (должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии проводившего осмотр, подпись, дата)

_____________________________________________Куракиным А.В. 02.12.2004г.

Протокол осмотра места несчастного случая (пример заполнения) ("Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2009, n 10)

Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 25.09.2009.

ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО

(фамилия, инициалы, профессия (должность)

пострадавшего)

Осмотр окончен в -- час. -- мин.

(процессуальное положение, фамилии,

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

__________________________________________________________________________

Протокол осмотра места несчастного случая (пример заполнения)

ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО

ЗАО "Мотив" 16 мая 9

(место составления протокола)

11 00

Осмотр начат в -- час. -- мин.

11 30

Осмотр окончен в -- час. -- мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного Бранченко М.М. ЗАО "Мотив"

случая на производстве, образованной приказом ___________________________________________________________________________

_______________________________________ от "--" ---------- 200- г. N -----,

Петровым Д.А. начальником службы безопасности

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)

ЗАО "Мотив"

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ----------------редакция

(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица дата несчастного случая)

дизайнером Шматко Т.Ф.

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

________________________________________________________________________________________________________

заместителя руководителя комиссии

(процессуальное положение, фамилии,

Белохвостиковой Н.Н. секретаря комиссии Ковалевой О.Б.

инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:

_________________________________________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное

_________________________________________________________________________________________________________

лицо пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра не изменилась

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев__________________________________________________________________________

несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _________копировальный аппарат МВ 2212, инв. N 3.2.02

(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный

_________________________________________________________________________________________________________

номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого

__________________________________________________________________________

оборудования)

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма

1 шт. деформирован

(указать конкретно их наличие и состояние)

__________________________________________________________________________

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

нет

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

__________________________________________________________________________

(занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший

Средств защиты при работе с копировальным аппаратом не выдавалось

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств

_______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

фотосъемка копировального аппарата

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты _____________________________________________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

фотографии копировального аппарата

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре заместитель руководителя комиссии Белохвостикова Н.Н. секретарь

комиссии Ковалева О.Б.

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в

(наименование организации и ее

структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица дата несчастного случая)

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,

участвовавших в осмотре другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо

пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение

существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай

(точное указание рабочего места, тип (марка),

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

(блокировок, средств

сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений /занулений/, изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие)

Источники: dogma.su, obrazec.net.ua, www.lawmix.ru, www.rabota-102.ru, gigabaza.ru