Бланк заявки на путевку (Приложение 1). Заявка в ФСС (фонд соцстрах) по ВПТ на санаторно-курортное лечение. Украина
Бланк заявки страхователя о выделении путевок за счет средств Фонда на санаторно-курортное лечение для застрахованных лиц и членов их семей утвержден Постановлением Правления Фонда социального страхования по временной потере трудоспособности (ФСС по ВПТ) № 12 от 25.02.2009 «об утверждении Порядка получения застрахованными лицами и членами их семей санаторно-курортного лечения, оплачиваемого за счет средств Фонда социального страхования по временной потере трудоспособности» . Бланк заявки изложен в приложении N 1 к Порядку получения застрахованными лицами и членами их семей санаторно-курортного лечения, оплачиваемого за счет средств Фонда.
Согласно этому закону путевка является документом, который предоставляет застрахованному лицу и члену его семьи право на получение соответствующих услуг в указанном в путевке санаторно-курортном учреждении в течение указанного в ней срока - 18, 21. 24 или 45 суток. На путевке указываются профиль лечения и соответствующий перечень услуг, входящих в стоимость путевки, условия проживания и в обязательном порядке проставляется соответствующая отметка «Оплачено за средства Фонда социального страхования по временной потере трудоспособности» . Заявка подается в органы Фонда по месту регистрации.
Образец заполнения заявления путевки в летний лагерь
ДМИТРИЙ ПЕНЗЕНСКИЙ Высший разум (168225) 7 лет назад
Приложение 1.
№ л/д_________от «_____»____________200__г.
Руководителю территориального органа
Министерства здравоохранения и
социальной поддержки
от_______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по адресу: ___________________________
проживающего по адресу: ________________________________
телефон (обязательно) ___________________________________
________________________период в оздоровительное учреждение местного значения __________________________ или всероссийского значения_________________________________________ моему ребенку (моим детям) ___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество ребенка (детей). дата рождения)
который (ые) состоит (ят) на диспансерном учете у_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
с диагнозом_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сообщаю следующие сведения.
1. О составе семьи по месту проживания:
№ п/пФИО членов семьиДата рожденияРодственные отношенияМесто работы, учебы
Остальные ответы
образец заявления на путёвку
Приложение
к распоряжению Министерства
образования от _______ №____
В уполномоченный орган
____________________________
(название МО)
____________________________
(фамилия, имя, отчество родителя)
проживающего по адресу:
____________________________
____________________________
____________________________
заявление.
Прошу предоставить возможность приобретения за частичную стоимость путёвки в загородный оздоровительный лагерь ________________________________ на____смену 2013 года для моего ребёнка_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребёнка полностью, дата рождения)
ученика(цы) ______класса школы _______________________________________________.
Об отказе в приобретении путёвки обязуюсь сообщить в уполномоченный орган своевременно.
В соответствии с п.4 ст.9 Федерального Закона РФ от 27.07.2006 № 152-ФЗ О персональных данных я согласен на обработку персональный данных моего ребёнка и размещения информации о поданной заявке в электронной системе сбора, учёта и обработки заявок на приобретение путёвок в загородные лагеря.
Ознакомлен с ст.3 Закона Ульяновской области от 05.04.2010 № 43-ЗО Об организации и обеспечении отдыха и оздоровления детей в Ульяновской области, согласно которой право на приобретение путёвки за частичную стоимость предоставляется одному ребёнку один раз в год .
Если Вы относитесь к категории граждан, пользующихся льготами по линии Министерства обороны РФ, и хотели бы отдохнуть в нашем санатории,
Вам необходимо:
1. За 60 календарных дней до планируемого прибытия в санаторий направить в Департамент по санаторно-курортному обеспечению МО РФ или непосредственно в санаторий заполненное заявление на приобретение путевки по факсу или на электронную почту (указаны в разделе "Контакты"). В заявлении необходимо указать временной промежуток в который Вы хотели бы заехать (к примеру с 1 по 10 сентября), контактные телефоны, по которым с Вами можно связаться, а также перечислить всех членов семьи, которые прибудут с Вами на отдых.
2. Оформить в лечебном учреждении санаторно-курортную карту ф. 072/у и справку для получения путёвки ф.070/у и выслать справку в адрес санатория. Можно отправить её позже заявления. Эта справка необходима, для того, чтобы знать, что у Вас нет противопоказаний для лечения в нашем санатории.
Ваша заявка на приобретение льготной путёвки будет принята и зарегистрирована.Срок рассмотрения заявления 30-35 дней. В случае выделения Вам путевки, за 20-30 дней до предполагаемой даты заезда, Вы получите уведомление о предоставлении путёвки . с которым и прибудете в санаторий. С июня по декабрь 2011 г. действует порядок распределения путёвок, по которому первичное распределение путёвок производит Департамент по санаторно-курортному обеспечению МО РФ, на оставшиеся после этого распределения места, санатории распределяют путёвки согласно полученным заявлениям.
Оформление и оплата путевок производится в санатории. Обязательной для предоставления является справка о неиспользовании льгот по санаторно-курортному лечению в текущем году (для военнослужащих - из войсковой части, для пенсионеров - из военкомата, для лиц гражданского персонала - с места работы).
Справочную информацию по вопросам приобретения путёвок можно уточнить по телефону 8840 234-21-43 с 9 до 17 часов по Московскому времени.
ПРИ ОТПРАВКЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПУТЁВКУ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ
1. В ТЕМЕ ПИСЬМА УКАЗАТЬ: "ЗАЯВЛЕНИЕ, ДАТА ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ЗАЕЗДА, ФАМИЛИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ" (Например "Заявление 25 июня Иванов")
2. Отсканированные заявления и справки 070 в виде прикрепленных файлов присылать в формате jpeg,jpg
3. В случае наличия вопросов, указать их в тексте письма.
4. В случае, если заявка будет составлена некорректно, заявление к рассмотрению принято не будет.
Каталог статей
Алгоритм получения путёвки военнослужащими
Алгоритм получения путёвки военнослужащими в санатории (дома отдыха) Министерства обороны РФ
С 1 января 2011 г. путевки в санатории и дома отдыха Министерства обороны РФ распространяются через бронирование в санаториях (домах отдыха) Министерства Обороны РФ и в соответствии с приказом Министра обороны Российской Федерации от 15.03.2011 г. № 333 .
Направление граждан в санаторно-курортные учреждения Министерства Обороны РФ осуществляется по решению Департамента по санаторно-курортному обеспечению Министерства обороны Российской Федерации (далее - Департамент) на основании письменного заявления гражданина по следующему образцу: см. образец заявления
К заявлению прилагается справка для получения путевки по форме N 070/у-04 (Приказ министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 г. № 256, Приложение N 2), оформленная в лечебно-профилактических учреждениях.
Департамент на основании заявления гражданина в соответствии с утвержденным планом распределения путевок и в установленные сроки направляет гражданину уведомление о предоставлении путевки в санаторно-курортное учреждение последующему образцу:см. приложение №1
Медицинское обследование граждан Министерства обороны, членов семей офицеров, уволенных с военной службы, а также детей, имеющих право на санаторно-курортное лечение, и получение санаторно-курортной карты по форме N 072/у-04 (для детей - санаторно-курортной карты по форме N 076/у-04 ) или справки о состояний здоровья при направлении в дом отдыха, а также справки для получения путевки по форме N 070/у-04 может производиться по месту жительства в соответствующих государственных (муниципальных) лечебно-профилактических учреждениях или военно-медицинских учреждениях Министерства обороны.
Оформление, оплата и выдача путевки в санаторно-курортное учреждение (далее именуется - путевка) гражданину производится в санаторно-курортном учреждении в день приема гражданина по представлению им уведомления о предоставлении путевки, выданного Департаментом.
При выписке из санатория гражданину выдается выписной эпикриз и отрывной талон к путевке, а из дома отдыха и базы отдыха - отрывной талон к путевке.
Вместе с уведомлением о предоставлении путевки в санаторно-курортное учреждение граждане предъявляют следующие документы:
а) военнослужащие, проходящие военную службу по контракту (за исключением военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в соединениях и воинских частях постоянной готовности на должностях, подлежащих комплектованию солдатами, матросами, сержантами и старшинами, и поступивших на военную службу по контракту после 1 января 2004 г. а также курсантов военных образовательных учреждений профессионального образования):
- удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации (далее именуется - удостоверение личности) (военный билет) установленного образца,
- паспорт (при наличии),
- отпускной билет,
- санаторно-курортную карту по форме N 072/у-04 или справку о состоянии здоровья при направлении в дом отдыха, базу отдыха
б) офицеры, уволенные с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых в льготном исчислении составляет 20 лет и более, а при общей продолжительности военной службы 25 лет и более вне зависимости от основания увольнения, а также прапорщики и мичманы, уволенные с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 лет и более,
- паспорт,
- пенсионное удостоверение, где в разделе для особых отметок должно быть указано, что он и члены его семьи имеют право на социальные гарантии по оказанию медицинской помощи и санаторно-курортному лечению по линии Министерства обороны,
- санаторно-курортную карту по форме N 072/у-04 или справку о состоянии здоровья при направлении в дом отдыха, базу отдыха,
- полис обязательного медицинского страхования
в) члены семей военнослужащих и офицеров, уволенных с военной службы .
- паспорт (дети до 14 лет - свидетельство о рождении),
- полис обязательного медицинского страхования,
- справку установленной формы, удостоверяющую родственное отношение к военнослужащему (пенсионеру Министерства обороны), выданную воинской частью или военным комиссариатом,
- дети в возрасте от 18 до 23 лет, кроме того, справку с места учебы, подтверждающую факт обучения в образовательном учреждении по очной форме
лица, находящиеся на иждивении военнослужащих и проживающие совместно с ними .
- справку установленной формы, выданную кадровым органом по месту службы военнослужащего, подтверждающую нахождение данного лица на иждивении военнослужащего,
- а также документ, подтверждающий совместное проживание иждивенца с военнослужащим (паспорт - копии страниц 2, 3, 5 - 12 (регистрация по месту жительства) и 16 - 17 (дети)
инвалиды с детства
- заключение (справку) медико-социальной экспертизы об установлении соответствующей группы инвалидности,
дети до 14 лет
- анализ на энтеробиоз,
- заключение врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи,
- справку врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными по месту жительства, в детском саду или школе.
Если член семьи военнослужащего или пенсионера Министерства обороны прибыл в санаторно-курортное учреждение совместно с военнослужащим или пенсионером Министерства обороны и вписан в его удостоверение личности (паспорт), то предъявление справки о родственном отношении не требуется. В этом случае санаторно-курортным учреждением в путевке члена семьи делается запись: "Прибыл(а) совместно с женой (мужем) или отцом (матерью)" и указывается воинское звание, фамилия, имя, отчество и номер путевки военнослужащего (пенсионера Министерства обороны)
г) военнослужащие, проходящие военную службу по контракту в соединениях и воинских частях постоянной готовности на должностях, подлежащих комплектованию солдатами, матросами, сержантами и старшинами, и поступившие на военную службу по контракту после 1 января 2004 г.
- военный билет,
- паспорт (при наличии),
- отпускной билет,
д) военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, курсанты военных образовательных учреждений профессионального образования
- военный билет,
- отпускной билет,
- продовольственный аттестат,
е) больные . переведенные в санатории для продолжения госпитального лечения,
- паспорт (удостоверение личности или военный билет),
- заключение военно-врачебной комиссии госпиталя,
- выписку из истории болезни и продовольственный аттестат (для военнослужащих, проходящих военную службу по призыву)
ж) супруги и родители военнослужащих, погибших (пропавших без вести) при выполнении задач на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации в связи с выполнением служебных обязанностей после 1 августа 1999 г. а также супруги и родители военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы на атомном подводном крейсере "Курск",
- паспорт,
- справку, удостоверяющую родственное отношение к погибшему военнослужащему, выданную военным комиссариатом по следующему образцу:
- санаторно-курортную карту по форме N 072/у-04 или справку о состоянии здоровья при направлении в дом отдыха,
- полис обязательного медицинского страхования
з) члены семей военнослужащих, потерявшие кормильца, родители, достигшие пенсионного возраста, и родители-инвалиды старших и высших офицеров, погибших (умерших) в период прохождения ими военной службы . а также старших и высших офицеров, погибших (умерших) после увольнения с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, имевших общую продолжительность военной службы 20 лет и более,
- паспорт (дети до 14 лет - свидетельство о рождении),
- справку, удостоверяющую родственное отношение к военнослужащему, погибшему (умершему) в период прохождения военной службы по контракту, выданную военным комиссариатом по следующему образцу:
- санаторно-курортную карту по форме N 072/у-04 (для детей - санаторно-курортную карту по форме N 076/у-04 ) или справку о состоянии здоровья при направлении в дом отдыха, базу отдыха, полис обязательного медицинского страхования.
Кроме того, родители .
- пенсионное удостоверение (справку медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности),
- справку, выданную военным комиссариатом, о том, что они состояли на иждивении военнослужащего, по следующему образцу:
дети до 14 лет .
- анализ на энтеробиоз,
- заключение врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи,
- справку врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными по месту жительства, в детском саду или школе
и) лица гражданского персонала Вооруженных Сил
- паспорт,
- справку с места работы, подтверждающую их работу в органе военного управления, воинской части, учреждении (организации) Вооруженных Сил, с указанием источника финансирования расходов на оплату труда (за счет средств федерального бюджета, выделяемого Министерству обороны, или доходов учреждений (организаций) Вооруженных Сил, полученных от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности) по следующему образцу:
- полис обязательного медицинского страхования.
Оформление, выдача и оплата путевок проводятся в санатории (доме отдыха) при предоставлении:
- уведомлением о предоставлении путевки в санаторно-курортное учреждение,
- санаторно-курортной карты,
- полиса обязательного медицинского страхования,
- и иных документов, установленных Порядком санаторно-курортного обеспечения в Вооруженных Силах Российской Федерации (Приказ Министра обороны Российской Федерации от 15 марта 2011 г. N 333).
На детей необходимо предоставлять следующие документы:
- полис обязательного медицинского страхования,
- анализ на энтеробиоз
- заключение врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи
- справку врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными по месту жительства, в детском саду или школе.
Кроме того, все категории граждан, за исключением военнослужащих, при поступлении в санаторий (дом отдыха) предъявляют полис обязательного медицинского страхования.
Более подробную информацию о порядке приобретения путевок можно получить в управлении по активному отдыху и его отделах по адресам:
